Schlagwort: Sozialgericht

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Urteile sonstige

Versicherungspflichtige GGFs

Smarter 60er in Lounge

Das Sozialgericht Dortmund hat mit Urteil vom 21. März 2014 (Az.: S 34 R 580/13) entschieden, dass ein Geschäftsführer einer GmbH, der über eine Minderheitsbeteiligung an der Gesellschaft verfügt, als abhängig Beschäftigter sozialversicherungspflichtig ist, wenn er sich Arbeitnehmerrechte wie ein leitender Angestellter sichert. Die Versicherungspflicht gilt selbst dann, wenn er über für das Unternehmen unverzichtbare Fachkenntnisse und Kundenkontakte verfügt.

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Ausbildung, Studium & Berufsstart Kranken & Pflege

Studentische Krankenversicherung: einmal befreit – immer befreit

Paar lehnt sich aneinander

Das Sozialgericht Trier hat mit Urteil vom 16. Februar 2011 entschieden (Az.: S 5 KR 119/10), dass ein privat krankenversicherter Student, der sich von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung hat befreien lassen, auch nach der Aufnahme eines neuen Studiums in einer anderen Fachrichtung nicht in die gesetzliche Krankenversicherung zurückkehren kann.

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Kranken & Pflege Urteile Versicherung

Urteil des Bundessozialgerichts zu Gunsten der privaten Krankenversicherung

 

Das Bundessozialgericht (BSG) hat entschieden (Az.: B 4 AS 108/10 R), dass ein Bezieher von Arbeitslosengeld II Anspruch darauf hat, dass der Träger der Grundsicherung die Beiträge zur privaten Krankenversicherung in voller Höhe übernehmen muss.

Seit dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wett-bewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) haben Privatversicherte ein finanzielles Problem, wenn sie hilfebedürftig werden. Anders als früher werden sie nicht mehr automatisch Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung, wenn sie Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Sozialgesetzbuch (SGB II) beziehen. Sie bleiben verpflichtet, eine private Krankenversicherung aufrecht zu erhalten. Der Träger der Grundsicherung übernimmt einen Teil der Kosten in Höhe von ca. 130,- € im Monat. Verbleibende Beiträge mussten Arbeitslosengeld II- oder Sozialhilfe-Empfänger bisher von ihrer Grundsicherung bezahlen.

Der Basistarif ändert nichts daran, denn in diesem ist zwar laut § 12 Absatz 1c VAG eine Halbierung des Beitrags bei Hilfebedürftigkeit vorgesehen. Aber der Grundsicherungs-Träger wurde gesetzlich nur verpflichtet, zum verbleibenden hälftigen Beitrag den Beitrag zu übernehmen, „der auch für einen Bezieher von Arbeitslosengeld II in der gesetzlichen Krankenversicherung zu tragen ist“. Das bedeutet jedoch faktisch, dass auch vom halbierten Beitrag zum Basistarif ein bedeutender Anteil entweder vom Hilfsbedürftigen selbst aufgebracht werden muss – oder gar nicht bezahlt wird. Dann muss allerdings der Krankenversicherer immer noch nach § 193 Absatz 6 VVG „Aufwendungen, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft“ übernehmen.

Sozial- und Landessozialgerichte haben in verschiedenen Verfahren zu Gunsten von Hilfsbedürftigen entschieden, dass die Träger der Grundsicherung nicht nur 130,- €, sondern die vollen, verbleibenden Beiträge zum Basistarif übernehmen müssen.

Das Bundessozialgericht hat im Fall eines selbstständigen Rechtsanwalts eine Entscheidung getroffen, der im Jahr 2009 Grundsicherung für Arbeitssuchende benötigte. Dieser hatte laut Pressemitteilung des Gerichts eine private Krankenversicherung mit 207,39 € Beitrag abgeschlossen, durfte aber nicht in die gesetzliche Krankenversicherung wechseln. Das BSG stufte die nicht vorhandene Regelung zum offenen Beitragsanteil als „gesetzesimmanente Regelungslücke im Sinne einer planwidrigen Unvollständigkeit der gesetzlichen Vorschriften“ ein. Die Begründung des GKV-WSG lässt nicht erkennen, dass es Absicht des Gesetzgebers gewesen sein soll, hilfebedürftige Privatversicherte im Regen stehen zu lassen. Im Gegenteil: gerade zum Basistarif sei ausgeführt worden, dass Ziel sei, dass „die Betroffenen finanziell nicht überfordert werden“.

Ferner würde das verfassungsrechtlich garantierte Existenzminimum nicht erreicht, wenn der Gesetzgeber Personen zum Abschluss einer von ihnen nicht bezahlbaren Versicherung zwingt. Das Gericht verweist weiter auf die Regelung für freiwillig gesetzlich Versicherte, bei denen auch im Fall der Hilfsbedürftigkeit keine eigenen Beiträge mehr verlangt werden, und fordert, durch analoge Anwendung auch hilfsbedürftigen Privatversicherten das Existenzminimum zu sichern.

Der Verband der privaten Krankenversicherungen (PKV-Verband) begrüßte in einer Stellungnahme diese Entscheidung. Das Gericht „schafft endlich Klarheit zu Gunsten der Hilfebedürftigen: Zu ihrem verfassungsrechtlich garantierten Existenzminimum gehört ein angemessener Krankenversicherungsschutz“. Es könne nicht sein, dass der Sozialstaat durch eine „künstliche“ Kürzung seiner Zuschüsse die Aufgabe der Sicherung des Existenzminimums auf die Krankenversicherung abwälzt, und zwar sowohl im Fall der gesetzlichen als auch der privaten Krankenversicherung. Allerdings, diesen Seitenhieb kann sich der Verband nicht verkneifen, erhalte die gesetzliche Krankenversicherung im Gegensatz zur privaten Krankenversicherung „Milliardenzuschüsse“. Weiter fordert der PKV-Verband den Gesetzgeber auf, zu handeln und die Regelungslücke zu beseitigen.

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Urteile Versicherung

Ausstand mit Folgen

Betriebsfeier ist nicht immer Betriebsfeier. Das Sozialgericht Berlin hat mit Urteil vom 9. Dezember 2010 entschieden (Az.: S 98 U 794/08), dass Personen, die im Rahmen einer privat organisierten Verabschiedung von Kollegen einen Unfall erleiden, grundsätzlich nicht unter dem Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung stehen. Das gilt auch dann, wenn die Veranstaltung in Räumen des Arbeitgebers durchgeführt wird und ein Vorgesetzter daran teilnimmt.

Mit einer Vielzahl von Kollegen hatte der Kläger eine Veranstaltung besucht, bei der mehrere Mitarbeiter ihren Ausstand feierten. Die Veranstaltung fand nach Feierabend in Räumen des Arbeitgebers statt, die unentgeltlich genutzt werden durften. Auf dem Heimweg von der Feier erlitt der Kläger einen Unfall, bei welchem er sich einen Lendenwirbel brach. Für die Folgen dieses Unfalls wollte er seine Berufsgenossenschaft in Anspruch nehmen. Unter Hinweis auf den privaten Charakter der Abschiedsfeier lehnte diese es jedoch ab, dem Kläger Versicherungsschutz zu gewähren.

Der Streit beschäftigte das Berliner Sozialgericht, wo der Kläger unterlag. Grundsätzlich steht auch eine Abschiedsfeier unter dem Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung. Vo-raussetzung ist aber, dass es sich um eine betriebliche Gemeinschaftsveranstaltung handelt, die von dem Arbeitgeber nicht nur gebilligt wird. Davon war im Fall des Klägers jedoch nicht auszugehen. Zwar stand die Teilnahme an der Feier allen Mitarbeitern offen und wurde auch von vielen Beschäftigten besucht. Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme wurde die Abschiedsfeier jedoch durch die Teilnehmer eigenständig vorberei-tet, ausgestattet und finanziert. Von dem Arbeitgeber des Klägers wurde es lediglich toleriert, dass sie nach Feierabend in den Betriebsräumen stattfand.

Vor diesem Hintergrund stehen weder die Feier selbst noch die Heimwege unter dem Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung. Die Tatsache, dass nachweislich ein Vorgesetzter an der Feier teilgenommen hat, ändert daran nichts. Eine Veranstaltung ist nur dann von der Autorität der Unternehmensleitung getragen, wenn der Veranstalter dabei nicht oder nicht nur aus eigenem Antrieb und freier Entschließung, sondern im Einvernehmen mit der Unternehmensleitung oder für diese handelt, begründete das Gericht in seinem Urteil. Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme war davon jedoch nicht auszugehen.  Daher wurde die Klage des Verletzten gegen seine Berufsgenossenschaft als unbegründet zurückgewiesen.

Wäre die Feier betrieblich angeordnet gewesen, oder hätte der Kläger zuvor eine private Unfallversicherung abgeschlossen, wäre er nicht leer ausgegangen. Eine private Unfallversicherung leistet anders als der gesetzliche Unfallschutz in jedem Fall. Dabei spielt es keine Rolle, in welchem Zusammenhang der Unfall eingetreten ist.

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Kranken & Pflege Urteile Versicherung

Wenn gesetzliche Krankenkassen die freie Arztwahl einschränken.

… dann ist das juristisch in Ordnung. Das Landessozialgericht Sachsen-Anhalt hat am 15. April 2010 rechtskräftig beschlossen (Az.: L 5 KR 5/10 B ER), dass Gesetzliche Krankenkassen in Einzelfällen aus Kostengründen dazu berechtigt sein können, die freie Arztwahl einzuschränken. Das gilt zum Beispiel dann, wenn die Kassen mit bestimmten Krankenhäusern spezielle Versorgungsverträge für die Behandlung mit einem besonders teuren Medikament abgeschlossen haben.

Eine Versicherte litt unter einer altersbedingten feuchten Makuladegeneration (AMD). Von dieser Augenkrankheit sind allein in Deutschland ca. zwei Millionen Menschen betroffen. Die Erkrankung führt zu einem schnellen Verlust des zentralen Sehens und kann unbehandelt eine Erblindung zur Folge haben. Für die Behandlung ist hierzulande derzeit ausschließlich ein Mittel namens Lucentis® zugelassen – ein teures Medikament. Eine dreimalige Injektion des Medikaments, welche mindestens erforderlich ist, um auch nur ein halbwegs befriedigendes Ergebnis zu erzielen, kostet etwa 3.200 Euro.

Um die Kosten für eine solche Behandlung in Grenzen zu halten, kann sie von frei praktizierenden Ärzten derzeit in der Regel nicht abgerechnet werden. In Bundesländern wie Sachsen-Anhalt haben Krankenkassen daher Versorgungsverträge mit einzelnen Kliniken abgeschlossen, in denen sich die Erkrankten behandeln lassen können. Dort wird eine Ampulle des Medikaments aus Kostengründen jedoch in zwei Einzeldosen aufgeteilt. Diese Methode hielt die Klägerin für unzumutbar. Denn nach ihrer Auffassung war die Behandlung ihrer Augenkrankheit durch eine nur halbe Dosis von geringerer Qualität als bei der Injektion einer kompletten Dosis. Sie wollte sich daher von ihrem Augenarzt mit Lucentis® behandeln lassen. Denn dieser hielt eine Halbierung der Dosis ebenfalls für nicht ausreichend.

Die Kostenübernahme für eine Behandlung durch ihren Augenarzt lehnte die Krankenkasse der Klägerin jedoch ab und verwies die Versicherte vielmehr auf eine Behandlungsmöglichkeit durch die Universitätsklinik Halle, mit welcher die Kasse einen Vertrag über die Behandlung mit dem Medikament abgeschlossen hatte. Die Klägerin argumentierte, dass ihr ein gesetzliches Recht auf freie Arztwahl zustehe. Dies ließ die Kasse ebenfalls nicht gelten.

Vor Gericht erlitt die Frau eine Niederlage. Nach Ansicht des Gerichts durfte es die Krankenkasse zu Recht ablehnen, die Kosten für eine Behandlung durch den Augenarzt der Klägerin zu übernehmen. Denn dadurch wäre die Therapie fast doppelt so teuer geworden wie im Fall einer Behandlung durch die von der Kasse vorgeschlagenen Uni-Klinik. Die Richter waren auch davon überzeugt, dass eine Aufteilung des Arzneimittels in zwei Einzeldosen nicht zwangsläufig zu einem schlechteren Behandlungsergebnis führt. Die Ausstattung und die gebündelte ärztliche Erfahrung einer Universitätsklinik sind den Möglichkeiten eines frei praktizierenden Arztes zwangsläufig überlegen. Wegen der ungleich geringeren Kosten muss die Versicherte ferner hinnehmen, dass ihre freie Arztwahl eingeschränkt wird. Das gebietet das Wirtschaftlichkeitsgebot der Krankenkassen.